évènement_25 (DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN)

L’utilisation de la description « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » illustre une quantité d’un produit X, qui a été mis dans la carte d’un patient lors de l’insertion manuelle par un humain ou lors de la préparation robotisée, au lieu du DIN associé à l’ordonnance de ce patient. Cette situation survient généralement à la suite d’une remise en pot ou en cassette erronée, puisque le mauvais produit se retrouve dans le contenant identifié avec le DIN d’un autre produit. Lorsqu’un intervenant détecte l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN », différentes actions devront être effectuées afin d’assurer la correction sécuritaire de cet évènement, et ce, indépendamment de la provenance d’inventaire du produit. Utiliser la méthode suivante pour signaler l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » associé au DIN d’un produit.

À FAIRE :

 

Signaler une « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » pour un produit en tenant compte de sa provenance d’inventaire afin de déterminer la bonne fraction à utiliser lors du signalement de l’évènement. En tenant compte de la donnée inscrite sous la colonne « Fraction », appuyer sur le bouton d’action « + » affiché sous la colonne « Signaler évènement ».

PRÉCIS affichera l’encadré « Signaler un évènement pour le DIN » dans lequel vous aurez à compléter toutes les informations requises pour signaler l’évènement avant de confirmer son enregistrement officiel dans la carte et de compléter les actions requises. En fonction de l’étape du circuit du médicament à laquelle vous vous trouvez, le choix du menu déroulant pour l’« Identification » sera automatiquement défini à celle-ci, c’est-à-dire :


  • « Identification : Comptage » si vous avez accédé à la carte du patient à partir de l’onglet — Comptage ;
  • « Identification : DVCC » si vous avez accédé à la carte du patient à partir de l’onglet — Validation ;
  • « Identification : Contre-validation » si vous avez accédé à la carte du patient à partir de l’onglet – Contre-validation ou de l’onglet – Contrôle de qualité ;
  • « Identification : Validation 10 % » si vous avez accédé à la carte du patient à partir de l’onglet – Contrôle de qualité.


Le choix défini pour l’« Identification » permet d’assurer la traçabilité de l’évènement dans la carte du patient. Ainsi, lorsque l’évènement est signalé lors d’une des étapes du circuit du médicament, l’« Identification » de l’évènement aura un lien direct sur les actions qui seront inscrites pour la résolution de l’évènement ainsi que sur celles qui seront ajoutées au tableau « Historique des interventions sur la carte » de la carte. Dans le menu déroulant « Description », choisir l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » afin que PRÉCIS vous affiche le tableau « Alvéole(s) où se situe l’évènement : » devra être utilisé pour compléter le signalement de l’évènement.

Le tableau « Alvéole(s) où se situe l’évènement » permet :


  • De choisir la fraction détectée pour le produit dans le menu déroulant positionné à droite de la mention « Fraction » ;
  • De choisir l’alvéole dans laquelle une quantité du mauvais produit se trouve au lieu du DIN prescrit pour ce patient a été détectée, c’est-à-dire l’alvéole où la correction devra être effectuée ;


Bon à savoir : Il est possible de choisir une alvéole, plusieurs alvéoles pour un moment de prise (une rangée) ou plusieurs moments de prises (plusieurs rangées).


  • De préciser la quantité (le nombre d’unités) présente dans ces alvéoles. Le choix sélectionné doit correspondre à la quantité du mauvais produit présente dans l’alvéole.

Lorsque le signalement de l’évènement est complété, appuyer sur le bouton d’action « Sauver » afin que PRÉCIS enregistre son signalement dans la carte du patient pour le DIN du produit et que les actions nécessaires à la résolution de celui-ci soient générées automatiquement par PRÉCIS dans la carte du patient.

Lorsque l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » est ajouté à la carte d’un patient, PRÉCIS transposera le signalement de celui-ci dans une première ligne affichée sous la ligne d’identification du produit (ce que l’on appelle la racine de l’évènement) et dans les lignes subséquentes, les actions obligatoires seront générées automatiquement par PRÉCIS et elles devront être complétées avant que l’intervention « Comptée » puisse être ajoutée au tableau « Historique des interventions sur la carte » du patient. Ces actions seront inscrites sous la racine de l’évènement (ce que l’on appelle une cascade d’actions à la suite d’un évènement), afin que l’intervenant puisse les effectuer dans un ordre logique qui assure la sécurité du processus. 

Pour compléter la première action lorsque l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » est signalé pour un produit, l’intervenant devra identifier le produit qui se trouve dans la carte du patient au lieu du bon DIN. Puisque l’action est générée automatiquement par PRÉCIS, l’intitulé de l’action portera le nom de « PRÉCIS — Identifier le produit » où « PRÉCIS — Identifier le produit » signifie que l’action a été générée par le système. Dans la partie centrale de la ligne de l’action, l’intervenant devra choisir dans le menu déroulant « Rechercher le produit ».

Compléter les informations demandées à la suite de la sélection de l’action « Rechercher le produit » :

  • Dans la boîte à droite de la mention « Entrer le DIN », inscrire le Nom ou le DIN du produit trouvé dans la carte.
  • Pour assurer la sécurité du processus, PRÉCIS demandera une confirmation du choix du produit inscrit par un intervenant « Délégataire » ou « Pharmacien » possédant les qualifications pour l’identification contenant-contenu des produits. Ce dernier devra choisir son « Nom » dans le menu déroulant à droite de la mention « Signé par » et devra inscrire son mot de passe dans la boîte à droite de la mention « Mot de passe ». Appuyer ensuite sur le bouton d’action « Confirmer ».

Bon à savoir : PRÉCIS vous affichera l’encadré « Remettre le(s) comprimé(s) au pharmacien pour remise en pot ou destruction » vous indiquant de remettre le(s) comprimé(s) au pharmacien, puis appuyer sur le bouton d’action « Ok ». PRÉCIS enregistrera l’action complétée dans la carte du patient.

Lorsque l’action aura été complétée dans la carte du patient à la suite du signalement de l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » pour le DIN d’un produit, PRÉCIS procédera à l’enregistrement de l’action complétée dans la carte du patient en ajoutant le Nom de l’intervenant ainsi que la date et l’heure auxquelles l’action « PRÉCIS » a été complétée afin d’en assurer la traçabilité et de permettre aux prochains intervenants qui auront à manipuler cette carte de comprendre l’action qui a été posée dans celle-ci par l’intervenant qui ajoutera l’intervention « Comptée » dans le tableau « Historique des interventions sur la carte » pour la carte du patient. PRÉCIS ajoutera également l’information associée à l’identification du produit sous le nom de l’action sous la forme suivante « Autres infos : DIN = (DIN du produit identifié) — (Nom du produit, sa teneur et son fabricant) au lieu de DIN = (DIN du produit qui aurait dû être dans la carte) — (Nom du produit, sa teneur et son fabricant) — Confirmé par (Nom de l’intervenant ayant signé l’identification du produit) ».

Pour compléter la deuxième action lorsque l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » est signalé pour le DIN d’un produit, l’intervenant devra récupérer le pot ou la cassette dans lequel est contenu le produit pour d’abord vérifier si le pot ou la cassette ne contiendrait pas d’autres unités du mauvais DIN et ensuite, choisir l’action qui permet d’ajouter le bon DIN dans la carte du patient. Puisque l’action est générée automatiquement par PRÉCIS, l’intitulé de l’action portera le nom de « PRÉCIS — Scanner le produit manquant » où « PRÉCIS » signifie que l’action a été générée par le système et « Scanner le produit manquant » signifie l’action à faire. Dans la partie centrale de la ligne de la deuxième action, l’intervenant devra choisir dans le menu déroulant l’action « Produit servi : lire code barre ».

PRÉCIS affichera l’encadré « Produit servi — lire le code barre » dans lequel vous aurez à numériser dans la boîte disponible le code UPC de la cassette ou du pot où le produit est contenu afin de confirmer son identification avant de procéder à l’ajout du nombre d’unités manquantes dans la carte du patient, dans l’objectif d’assurer la sécurité et la conformité de l’insertion du produit.


Noter bien : Puisque PRÉCIS préconise la sécurité des processus pour chacune des sphères d’activités qu’il couvre, la numérisation du code UPC associé au DIN produit et apposé sur la cassette dans laquelle il est contenu est OBLIGATOIRE en tout temps. Le cas échéant, si le code UPC associé au DIN du produit ne se trouve pas sur la cassette au moment de la remise en pot, selon vos processus internes, vous devez créer celui-ci et l’ajouter à celle-ci avant de pouvoir poursuivre à l’étape suivante. En aucun cas il n’est possible de compléter l’insertion d’un produit dans la carte d’un patient sans que le code UPC de celui-ci ait été numérisé.

Bon à savoir : Si le code UPC associé au DIN du produit de la cassette ou du pot n’est pas celui enregistré dans la « Fiche produit », PRÉCIS vous affichera dans l’encadré la mention « Mauvais produit : (Nom et teneur du produit associé au code UPC numérisé » vous informant que vous n’avez pas numérisé le bon code UPC. Le cas échéant, si le code UPC numérisé est apposé sur la bonne cassette ou le bon pot et que ce message d’erreur est affiché, vous devez immédiatement vous référer au pharmacien.

Lorsque les deux (2) actions auront été complétées dans la carte du patient à la suite du signalement de l’évènement « 1 — DIN non-inscrit sur le pilulier au lieu du bon DIN » pour le DIN d’un produit, PRÉCIS procédera à l’enregistrement des actions complétées dans la carte du patient en ajoutant le Nom de l’intervenant ainsi que la date et l’heure auxquelles les actions « PRÉCIS » ont été complétées afin d’en assurer la traçabilité et de permettre aux prochains intervenants qui auront à manipuler cette carte de comprendre les actions qui ont été posées dans celle-ci par l’intervenant qui ajoutera l’intervention « Comptée » dans le tableau « Historique des interventions sur la carte » pour la carte du patient.

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